医療安全情報No.154

医療安全情報No.154（R.01.09.17）（PDFファイル1136KB）

患者Ａのオーダをする際、電子カルテの患者氏名を確認せず、誤って患者Ｂの画面でオーダ
した事例が報告されています。

事 例 １
夜間帯に、患者Aは痙攣重積で救命病棟に、患者Bは発熱で小児科病棟に入院した。
医師は、電子カルテの患者氏名を確認せず、患者Aのホストイン静注を患者Bの画面で処方した。その後、救命病棟の看護師から患者Aのホストイン静注が処方されていないと報告があった。医師は、入力した内容が登録されていなかったと考え、患者Aの画面で処方した。薬剤師は、続けて2名の患者にホストイン静注が処方されたことが気になり医師に確認したところ、患者Bに誤って処方していたことが分かった。

事 例 2
手術室で患者Aの赤血球液（RBC）を輸血部にオーダする際、電子カルテは一件前に手術した患者Bの画面であった。医師は、患者氏名を確認しないままオーダし、輸血部より患者BのRBCが払い出された。