医療安全情報No.155

医療安全情報No.155（R.01.10.15）（PDFファイル1148KB）

小児用ベッドのベッド柵を一番上まで上げていなかったため、患児が転落した事例が報告されています。

事 例 １

看護師は、ベッド柵を中間の高さにして患児（4歳）の血圧測定と聴診を行った。
その後、母親がそばにいるからと思いベッド柵を一番上まで上げずに退室した。
母親はベッド柵が中間の高さになっているとは思わず、尿器を片付けようとベッドから目を離した際に患児がベッドの上で立ち、柵に寄り掛かって転落した。

事 例 2

患児（0歳）は、小児用ベッドに寝ており、ベッド柵は一番下まで下げられていた。
母親はベッドの横に立ち、看護師はベッドに背を向けていた。看護師が入院時の持参物品について確認した際、母親は物品を取ろうと患児から離れた。母親と看護師が患児から目を離した隙にドンと音がしたため振り向くと、患児は転落していた。