医療安全情報No.159

医療安全情報No.159（R.02.02.17）（PDFファイル740KB）

気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。

事 例
患者は気管挿管され、研修医が蘇生バッグで換気をしながらMRI検査室に移動した。診療放射線技師がMRI室内では蘇生バッグを使用できないと指摘した。看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、酸素チューブ、カテーテルマウント、気管チューブの順に接続したが、呼気ができないことに気付かなかった。検査開始後、患者は呼気ができず両側緊張性気胸になり、胸腔ドレーンを挿入さ
れた。