• 医療安全情報　No.49(H.22.12.15)(PDFファイル1141KB)

Ｂ型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた児に対して、プロトコールに従った母子感染防止対策の実施がされなかった事例が報告されています。

• ブスコパン注20mg適正使用のお願い（H.22.12.02）（PDFファイル1049KB）

消化管検査時に本剤を投与された患者さんにおいて死亡例を含むショックの症例が報告されています。

• PMDA医療安全情報　No.20(H.22.11.29)(PDFファイル1342ＫＢ)

人工呼吸器の取扱い時の注意について報告されています。

（事例1） 人工呼吸器を使用中気づかないうちにバッテリ駆動になっておりバッテリ切れアラムが発生し、換気が停止した。確認するとコンセントから電源プラグが抜けていた。

• 医療安全情報　No.48（H.22.11.15）（PDFファイル1145KB）

移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響があった事例が報告されています。

（事例）人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソンリース回路による人工呼吸を行っていた。検査室に到着後バッグのふくらみが悪くなったので、酸素ボンベを確認したところ、酸素の残量が無いことに気付いた。ボンベを交換している最中に心肺停止状態となり、救急蘇生を実施した。使用前に酸素ボンベの酸素残量の確認を怠っていた。

• 医療安全情報　No.47（H.22.10.18）（PDFファイル1140KB）

抜歯する部位を取り違えた事例が報告されています。

（事例1）歯科医師は埋伏している左上顎第三大臼歯（親不知歯）を抜去予定であった
が、左上顎第二大臼歯が萌出遅延により埋伏していたため誤解し、抜いてい
る最中に間違いに気付き、復位固定した。

（事例2）歯科医師は、左上顎第一小臼歯および左上顎第二大臼歯の抜歯手術の予定
であったが、左上顎第一大臼歯が欠損していた事から視覚的に、左上顎第二小臼歯を左上顎第一小臼歯と思い込み、左上顎第二小臼歯と左上顎第二大臼歯を抜歯した。

• PMDA医療安全情報 No.19（Ｈ.22.09.30）（PDFファイル1390ＫＢ）

カリウム製剤の誤投与について２件の事例が報告されています。

（事例１） 高カロリー輸液に混注する予定のリン酸二カリウム補正液（20mL）を、別に指示されていた薬剤の溶解液（5%ブドウ糖（20 L））と勘違いし側管からワンショット静注してしまった。

（事例2） カリウム補充の目的で、カリウム製剤２アンプルを高カロリー輸液内に混注する指示であったが、患者ルートの側管よりワンショット静注してしまった。

• 医療安全情報　No.46（H.22.09.15）（PDFファイル1138KB）

清拭の際、ビニール袋に準備した熱いタオルにより熱傷をきたした事例が報告されています。

• 医療安全情報　No.45（H.22.08.18）（PDFファイル1151KB）

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制の事例が報告されています。

• PMDA医薬品適正使用のお願い　No.1（H.22.08.10）（PDFファイル227KB）

サラゾスルファピリジンの投与開始前後の臨床検査実施の遵守について

• 医療安全情報　No.44（H.22.07.15）（PDFファイル564KB）

コンセントの容量（定格電流）を超えて医療機器や電気機器等を接続した事例が報告されています。

• PMDA医療安全情報Np.18（H.22.07.03）（PDFファイル650KB）

看護師が血糖測定のため、患者の耳たぶを穿刺したところ、穿刺針が耳たぶを貫通し、耳たぶを支えていた看護師の指を穿刺した事例が報告されています。

• 医療安全情報　No43（H.22.06.15）（PDFファイル1540KB）

2006年から2008年に提供された医療安全情報の一覧が掲載されています。

• PMDA医療安全情報　No.17（H.22.05.28）（PDFファイル1011KB）

２例の事例が報告されています。

（事例１）シリンジポンプでドパミンを投与中にプレフィルドシリンジの押し子がガスケットから外れ、患者に急速注入されてしまった。

（事例２）プレフィルドシリンジのガスケットが歪んでいたため、外筒とガスケットの隙間から薬液が漏れていた。

• 医療安全情報　No.42（H.22.05.17）（PDFファイル 542KB）

一台の送信機から複数の場所に心電図を表示させたため、患者の心電図として表示された別の患者の心電図を見て患者に治療・処置を行った事例が報告されています。

• PMDA医療安全情報　No.16 (H.22.04.30)（PDFファイル620KB)

３件の事例が報告されています。

（事例1） 扁桃摘出術を施行中、口角に予期せぬ熱傷が発生した絶縁型のバイポーラピンセットだと思って使用していたが、確認すると非絶縁型であった。

（事例２） バイポーラピンセットを使用中、予期せぬ熱傷を起こした。確認するとフライングリードのバイポーラコードが電気メス本体のモノポーラ出力端子に接続されていた。

（事例３） 手術後に確認すると、皮膚から対極板の一部がはがれて熱傷を起こしていた。使用していた電気メス本体は、対極板がはがれてもアラームが鳴らない機種であった。

• 医療安全情報　No.41（H.22.04.21）（PDFファイル 521KB）

「3×」や「分3」の表記を3倍と解釈したことによる薬剤量の間違いが再び報告されています。

• 医療安全情報　No.40　（H22.03）（PDFファイル 553KB）

2009年に提供された医療安全情報の一覧が掲載されています。

• PMDA医療安全情報　No.15　（H.22.03）（PDFファイル 860KB）

気化したアルコール含有消毒剤に電気メスの火花が引火し、患者がやけどを負った事例が報告されています。

• 医療安全情報　No.39（H22.02）（PDFファイル 561KB）

入院の際、持参薬の確認が不十分であったため、患者の治療に影響があった事例が報告されています。

• 医療安全情報　No.38　（H.22.01）（PDFファイル 578KB）

清潔野において、準備された注射器の識別を誤り、薬剤を取り違えた事例が報告されています。