医薬品の適正使用に関するお知らせ
- 医薬品の適正使用に関するお知らせ（H.23.12.19）（PDFファイル526KB）
ラミクタール錠の適正使用のお願い―重篤な皮膚障害と用法・用量 遵守について―が報告されています。
2011年
医療安全情報 No.61
- 医療安全情報 No.61（H.23.12.15）（ＰＤＦファイル1123ＫＢ）
医療用医薬品の添付文書上、併用禁忌（併用しないこと）として記載のある薬剤を併用した事例が報告されています。
PMDA医療安全情報 No.29
- PMDA医療安全情報 No.29（H.23.12.09）（ＰPDFファイル2761KB）
心電図モニタの取扱い時の注意について報告されています。
（事例１） ベッドサイドモニタのアラームが鳴っていたので訪室すると、モニタ上の心電図波形が乱れており、確認すると患者に装着している電極がはがれていた。
（事例2） 受信不良アラームが鳴っていたので確認すると、患者に装着した送信機の電池が消耗しており、セントラルモニタで受信されていなかった。
（事例3） モニタ用アンテナから遠い病室で患者のモニタリングを行ったため、送信機の電波をセントラルモニタでうまく受信できず、頻回に受信不良アラームが鳴った。
医薬品の適正使用に関するお知らせ
- 医薬品の適正使用に関するお知らせ（H.23.12.05）（PDFファイル657KB）
止血剤 トロンビン液モチダソフトボトル5千／1万 の静脈内誤投与の注意について報告されています。
PMDA医療安全情報 No.27
- PMDA医療安全情報 No.27（H.23.10.18）（PDFファイル811KB）
溶解液が添付されている医薬品の取扱いについて
（事例１）ステロイド剤の静注指示に対して、研修医は溶解液のみをとり出し、患者に連日投与してしまった。
（事例２）薬剤師が、ベストロン点眼薬の溶解液だけを病棟に交付してしまった。病棟看護師もそれに気づかずに、患者に連日溶解液のみを点眼してしまった。
（事例３）エンブレル皮下注用の冷蔵庫に保存されている薬剤本体に気づかず、溶解液のみを患者に注射してしまった。
PMDA医療安全情報 No.26
- PMDA医療安全情報 No.26（H.23.09.26）（PDFファイル4088KB）
ＭＲＩ検査時の注意について（その２）
（事例１）
ＭＲＩ検査のため、ＭＲＩ用ストレッチャーに患者をのせてＭＲＩ検査室に入室したところ、ストレッチャーの脇にあった酸素ボンベが勢いよく引きつけられ、ガントリに吸着した。
（事例２）
天板の移動中、天板とガントリ入口との隙間に患者さんの指が挟み込まれ、負傷してしまった。患者さんが天板を握った状態で、ガントリ内へ移動したことが原因であった。
PMDA医療安全情報 No.25
- PMDA医療安全情報 No.25（H.23.09.26）（PDFファイル1059KB）
ＭＲＩ検査時の注意について（その１）
（事例）
ＭＲＩ検査後、患者さんの大腿部内側にやけど（Ⅰ～Ⅱ度程度）が発生していた。ＭＲＩ検査中に、両大腿部の内側が接触していたことにより、高周波ループを形成した可能性があった。
医療安全情報 No.58
- 医療安全情報 No.58（H.23.09.15）（PDFファイル1120KB）
皮下用ポート及びカテーテルの断裂の兆候として、注入開始時のポートの閉塞や疼痛、注入中の滴下不良、点滴漏れ、腫脹等が報告されています。
医療安全情報 No.57
- 医療安全情報 No.57（H.23.08.18）（PDFファイル1179KB）
薬剤を内服する際に、ＰＴＰシートから出すことなく服用した事例が報告されています。
PMDA医療安全情報 No.24
- PMDA医療安全情報 No.24（H.23.06.20）（PDFファイル974KB）
ニードルレスバルブ使用時の注意について
（事例）ニードルレスバルブから薬液を注入しようとしたところ、流液路が開通せず薬液が流れなかった。確認するとニードルレスバルブが破損していた。
医療安全情報 No.54
- 医療安全情報 No.54(H.23.05.16)(PFDファイル1158KB)
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が報告されています。
PMDA医療安全情報 No.23
- PMDA医療安全情報 No.23(H.23.04.23)(PDFファイル955KB)
インスリン注射器の取扱い時の注意について
（事例１）
インスリン0.1ｍＬを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1ｍＬを1単位だと思い込み混注し、患者さんが高血糖となった。
（事例２）
インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4ｍＬだと思い込み、ツベルクリン用の注射器で0.4ｍＬ（40単位）を投与していまい、患者さんが低血糖となった。
（事例３）
1日30単位の指示のため1本30単位のインスリン注射器で上限まではかり、連日混注していた。その日は、1本50単位のインスリン注射器を誤ってとり、いつも通り上限まではかり混注してしまった。
PMDA医療安全情報 No.22
- PMDA医療安全情報 No.22（H.23.02.21）（PDFファイル1771KB）
血液浄化用回路の取扱い時の注意について
（事例）
血液透析を施行中にアラームが鳴ったため確認すると、静脈圧ラインとトランスデューサ保護フィルタのスリップイン接続部分が外れ、血液が漏出していた。
医療安全情報 No.51
- 医療安全情報No.51（H.23.02.16）（PDFファイル1162KB）
ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能を把握しないまま観血的処置を行い、予期せぬ出血を来たした事例が報告されています。
PMDA医療安全情報 No.21
- PMDA医療安全情報 No.21(H.23.01.24)(PDFファイル1724KB)
輸液ポンプの流量設定時の注意について
（事例１）
化学療法中の患者に輸液ポンプを使用して抗癌剤を流量125 L/h 予定量250 L（2時間）で投与する指示であったが、30分後に点滴が終了した。
（事例２）生理食塩液250mLに界面活性剤を含有するシクロスポリン注射液250mgを混合し、流量10mL/hで投与開始したが、終了予定時刻になっても薬液が残っていた。