医療安全情報　No.85（H25.12.16）（PDFファイル1125KB）

• 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
  　
  ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていた
  ドレーン・チューブ類が抜けた事例が報告されています。

• 　　　　医療安全情報　No.84（H25.11.15）（PDFファイル1159KB）

　誤った処方の不十分な確認について報告。
　　　薬剤師は処方に疑問を持ったが、疑義照会の際にその内容が伝わらなかったため、処方が
　　修正されず過量投与した事例が報告されています。

PMDA医療安全情報No.40（H25.10.25）（PDFファイル1580KB）

• ワクチンの取扱い時の注意についてについて報告されています。

事例1.　日本脳炎ワクチンの接種予定であったが、MR（麻しん・風しん）ワクチンの接種予定者と思い込み、
　　　　　接種してしまった。

事例2.　ワクチン接種予定者が多数来院しており、3種混合ワクチンを接種するところ、類似の色調の4種混合
　　　　　 ワクチンを誤って接種してしまった。　

事例3.　有効期限切れのワクチンを接種してしまった。

• 医療安全情報No.83（H25.10.15）（PDFファイル1134KB）

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤りについて報告されています。

• PMDA医療安全情報No.39（H25.9.30）　PDFファイル1375KB

トラキマスク取扱い時の注意について

（事例） 心電図モニタのアラームが鳴ったため訪室すると、トラキマスクがずれ、気管切開チューブ
を塞いでおり、患者は呼吸停止、チアノーゼ状態となっていた。

• 医療安全情報　No.82（H25.9.17）（PDFファイル1133KB）
• ＰＴＰシートの誤飲（第2報）について報告されています。
• (事 例1)
  病棟では、看護師が与薬する際、ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡すことになっていた。
  夕食後、看護師は患者にワーファリンのＰＴＰシートを１錠に切り離し、１回分をそのまま渡した。
  ３０分後にナースコールがあり、患者から「ＰＴＰシートごと飲み込んだかもしれない。」と言われた。
  内視鏡にて胃内にＰＴＰシートを確認し、摘出した。
• (事 例2)
  患者は内服薬を自己管理しており、PTPシートを１錠ごとに切り離していた。朝食後の薬を服用
  する際、散剤の袋の中に３種類の薬剤をＰＴＰシートのまま入れて内服した。
  ２種類は自力で吐き出したが、１種類は吐き出せずに喉に引っかかっているような症状があった。
  その後、内視鏡を行ったが胃内の食物残渣で視界が悪く除去できず、消化器症状に注意し、
  排出を待つことにした。翌日、排便の際にPTPシートを排泄した。

　　　医療安全情報　No.81(H25.8.15)PDFファイル1155KB

• ベッドの操作により、ベッドのサイドレール等のすき間に患者の身体の一部を挟み込む事例が
  報告されています。

医療安全情報　No.80（H25.7.16）　（PDFファイル1127KB）

• 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷について報告されています。

ｴﾀﾝﾌﾞﾄｰﾙ適正使用情報2013.7.3　PDFﾌｧｲﾙ458MB

• エタンブトール製剤使用にあたっての視力障害についてPMDAより報告されています。

• 医療安全情報　No.79（H25.6.17）（PDFファイル1491KB）

2006年から2011年に提供した医療安全情報について報告されています。

• PMDA医療安全情報No.38（H25.5.21）PDFファイル1163KB

蘇生バッグの組立て間違いについて

（事例）緊急時、救急カートから取り出した蘇生バッグを使用したが、組立てを誤っていたため、有効な換気ができなかった。

• 医療安全情報No.78（H25.5.15）(PDFファイル1145KB)

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違いについて報告されています。

• PMDA医療安全情報　No.37（H.25.04.30）（PDFファイル1934KB）

インスリン注入器の取扱い時の注意について

（事例1）一度に複数の患者のインスリン注入器を準備していたところ、誤って他の患者のキャップを取り付けてしまい、取り違えが発生した。

（事例2）速効型を1日3回、持続型を寝る前に1回投与していた患者が、持続型のインスリンカートリッジをセットするところ、誤って速効型をセットし寝る前に投与してしまい、低血糖昏睡を起こした。

• 医療安全情報 No.77（Ｈ.25.04.15）(PDFファイル1162KB)

ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）について報告されています。

• 使用上の注意改定のお知らせ（H.25.03.29）（PDFファイル221KB）

厚生労働省より小児への投与に関し、ＳＳＲＩなど抗うつ薬６種類の「使用上の注意」改訂が指示されました。

• 医療安全情報 No.76（H.25.03.18）（PDFファイル1136KB）

2012年に報告された医療安全情報が掲載されています。

• PMDA医療安全情報　No.36（H.25.03.05）（PDFファイル1644KB）

チューブやラインの抜去事例について

（事例1）
人工呼吸器装着中の患者さんの体位変換を行った際、気管切開チューブや呼吸回路を
保持していなかったために、気管切開チューブが抜けてしまった。

（事例2）
点滴中の患者さんが院内を歩行中、輸液ラインが廊下の手すりに引っかかり、抜けて
しまった。

• 医療安全情報 No.75（H.25.02.15）（PDFファイル1209KB）

輸液ポンプ等の流量を設定する際、流量に予定量を入力したため、薬剤を過剰に投与した事例が報告されています。

• 医薬品の適正使用に関するお知らせ（H.25.01.17）（PDFファイル253KB）

フェジン静注40mgについて定期的にフェリチン等の血液検査を行い、鉄過剰とならないよう注意してください。

• 医療安全情報 No.74(H.25.01.15)(PDFファイル1119KB)

手動式肺人工蘇生器の組み立てを間違えていたため、有効な換気がなされなかった事例が報告されています。