脳神経外科：パーキンソンパーキンソン病の外科治療

市立御前崎総合病院脳神経外科　横山徹夫

パーキンソン病の歴史は、明治維新より50年ほど前の江戸時代にジェームズ・パーキンソンが「振戦麻痺小論」（1817年）と言う小冊子を表したところから始まります。彼が街中で見かけた「背を丸めた姿勢で、手を小刻みに振るわせ、チョコチョコと小股に歩行する」人達の病状の進行を克明に記した冊子です。振戦麻痺という名がついているように、当時はまだ「パーキンソン病」と呼ばれていません。この病気に「パーキンソン」と言う名前がつくのは60年後にシャルコーという医師が「パーキンソン病」と言う論文を発表してからです。パーキンソン病と呼ばれるようになってすでに132年が経っています。この間に病気の解明と治療に向けた多くの研究がなされてきましたが、最近になり新たな薬物治療と共に画気的な外科治療法が行われるようになり、以前とは一変した有意義な生活を送れるようになっています。
以下にこの病気について最近の知見とわれわれの治療方針を交えて解説を行いますので、なにかの参考にして頂ければ幸いと思います。

1．パーキンソン病とは

われわれの脳の中のドーパミンを作る細胞は、20歳を超えると年齢を重ねるにつれ10年で4.35％ずつ自然に減少すると言われています。50％ほどまでに減るとパーキンソン病になると言われていますので、単純に計算すると、もしわれわれが150歳まで生きられるとすると、すべての人間がパーキンソン病になることになります。先にパーキンソンが観察した人達の「背を丸めた姿勢で、手を小刻みに振るわせ、小刻みな足で歩行する」と言ったようなことは、ある程度は高齢者によく見られる「老人くささ」と似ています。この「老人くささ」は年齢を重ねることによるドーパミン減少と関係していると言えるでしょうが、パーキンソン病の患者では、これとは別の何かの原因により急激なドーパミンの減少が引き起こされ運動障害が現れてきます。この原因がいまだ不明のため、現在に至るまで「病気を根本的に治す」治療法は残念ながらありません。しかし、パーキンソン病の研究は古くより精力的に行われ、特に近年の科学の発展に伴って、病気の解明は飛躍的に進んでいます。その結果、新たなパーキンソン病治療薬とともに画気的な外科治療法が導入され、多くの患者さんがその恩恵を受けることができるようになっています。

2．パーキンソン病の症状

典型的なパーキンソン病は、図のように前屈みの姿勢で、顔の表情が少なく、動作がのろくてぎこちなく、ヨチヨチと小股で歩くことが特徴であり、見た目で病気が解る数少ない病気の一つです。以下は「パーキンソン病の四大症状」です。

①手の振るえ（振戦）

パーキンソン病の振るえの特徴は、「指と手首」を中心に親指と人差し指に規則正しい小刻みな運動で、安静時におこり手を動かすと止まってしまうことです。

②手足の筋肉が硬くなる（筋固縮）

患者さんの手あるいは腕を持って手首、肘を曲げ伸ばしすると、「カクカク」と歯車を回した時のような抵抗が感じられます。これは筋肉の緊張が増して固くなっているためであり筋固縮と言います。

③動作が緩慢（無動症）

この症状が最もパーキンソン病を特徴づける症状です。「イスから立ち上がる」、「食事をする」、「服を着る」あるいは「歩く」などと言った一連の動作・行為に時間がかかるようになります。パーキンソン病の患者さんを見ると動作がのろく、小股歩きで緩慢に見えるのはこの症状のためです。

④姿勢の障害（姿勢反射障害）

姿勢は前屈みのネコ背となります。イスから立ち上がる、直立している時、そして歩いていて方向を変える時などに身体のバランスがくずれ、転倒するようになり思わぬ骨折の原因となります。
病状が進行した患者さんではこれら四つの症状を認めることができますが、それでも患者さんによって見られる症状とその程度は異なります。大別すると手の振るえが主な症状である「振戦型」と動作が緩慢になる無動症が主症状である「無動症型」があります。患者さんの数の上では「振戦型」は10％程度で、多くは「無動症型」で圧倒的多数を占めています。

3．パーキンソン病薬物治療

内服はパーキンソン病の最も基本となる治療であり、①ドーパミン薬、②ドーパミン作動薬（アゴニスト）、③ドーパミン補助薬の三つの薬があります。ドーパミン薬は脳内で足りなくなったドーパミンを補う薬であり、その効果は絶大でまさにパーキンソン病の特効薬となっています。逆にこの薬による内服効果が見られないときは、本当にパーキンソン病かどうかが疑われます。ドーパミン作動薬はドーパミンと似た働きをする薬であり、ドーパミン補助薬は腸でのドーパミンの吸収を助けたり、脳内でのドーパミンの働きを長く持続させる働きをします。しかし、これらの薬の効果は到底ドーパミン薬に及ぶものではなくドーパミン薬と合わせて用いられます。当科では、早期のパーキンソン病の患者さんを除いては、最大の運動機能改善効果が得られるようにドーパミン薬を中心とした内服を行い、患者さんの症状と日常生活動作の最大の改善をもたらし生活の質の向上を目指しています。

4．ドーパミン内服治療の問題点

ドーパミン薬が開発されたのは1967年で、当時はこれでパーキンソン病が解決されたと言われたようです。しかし、以下に述べるような三つの問題点があり、内服の始めからあるいはその途中からこの薬の恩恵を受けられなくなることがあります。先ず、第一は嘔気、腹部不快感などの胃腸症状の発現です。現在の薬は改良が加えられて飲み易くなっていますが、中にはどうしても気持ちが悪くなり飲めないという患者さんがいます。第二の問題点は固縮、無動症ほどには、振戦に対しては改善効果が得られないことが挙げられます。振戦優位の患者では振戦そのものがADLの低下をきたすことがあり、このような患者さんでは昔から外科的手術の適応となっています。第三は副作用の問題で、これが最も大きな問題となっています。この薬の副作用として以下のような症状があげられます。

1. ヒトや動物が現れてくる（幻覚）
2. 内服をしても今までのような症状改善効果がなくその持続時間も短くなる（ウエアリング・オフ現象）
3. 症状が改善している時間が短くなり、また効果がなくなった時間との差がはっきりしてくる（オン・オフ現象）
4. 内服効果が現れている時間帯に手足をクネクネとさせる異常運動が現れる（ドーパミン薬剤性異常運動症）

このような副作用が現れると薬物治療の袋小路（内服量を減らせば副作用はなくなるが、逆に症状改善効果は低下する）に陥り、その後の治療に大変な支障をきたすことになります。副作用を抑えるためには内服量を減らせば治りますが、薬を減量したことに伴うパーキンソン病症状の悪化は避けられません。このような状態に至ると、今までのような症状が悪化すれば薬を増やすということができなくなり薬治療の限界に達します。

（1）パーキンソン病外科治療の意義

（2）視床下核刺激治療

（3）視床刺激治療

パーキンソン病の振戦に限らず、さまざまなタイプの手足に振るえの外科治療として1956年頃から視床手術が行われてきました。前述の「視床下核刺激治療」よりは振戦に対する改善率は高く、「振戦優位型パーキンソン病」患者の治療として用いられています。手術方法は視床下核刺激治療と変わりありませんが、以前行われていた凝固破壊手術は脳刺激にとって変わられています。

（4）手術時期について

視床下核刺激治療法が世界中で始められ１３年が経ちました。症状が大変に進行した患者さんでも優れた治療効果が得られますが、「ドーパミン薬」の内服で症状の改善が得られなくなくなってしまった症例には効果が得られません。このような患者さんの多くは、寝たきり状態に近い大変に病状が進行した患者さんです。言い換えれば、刺激治療の効果が得られるためには、脳の中にドーパミンによる運動機能コントロールが残っている必要があると言えます。手術の目的は「症状を改善するとともに内服薬を減量し、有意義な日常生活活動を維持する」事にありますので、内服治療を行ってきて次のような時期が来ましたら手術を考慮して頂くようにしています。

1. 内服するとお腹の症状がでて飲みにくくなってきた時
2. 全体的に内服の効果がなくなってきた時
3. ヒトや動物などの幻覚が現れてきた時
4. 薬が効いている時間が短くなってきた時（ウエアリング・オフ現象）
5. 薬が効いている時（オン現象）と効いていない時（オフ現象）がはっきりするようになってきた時
6. ひとりでに手足がクネクネと動き出す異常運動が現れた時

などです。かかりつけの医師に相談、あるいはセカンド・オピニオンとして外科治療施設を紹介して相談されるのがよいと思います。

関連サイト

» 全国パーキンソン病友の会
» 難病情報センター
» Movement Disorder Society, Japan