医療安全情報 No.73
- 医療安全情報 No.73(H.24.12.17)(PDFファイル1158KB)
放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が報告されています。
放射線検査での患者氏名の確認が不十分であったため、違う患者が入室したにもかかわらず、そのまま検査が行われた事例が報告されています。
硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を、誤って静脈カテーテルに接続した事例が報告されています。
セロクエルとセロクラールの販売名類似による取り違え注意が喚起されています。
グリセリン浣腸の取扱い時の注意について
(事例1)
検査前処置のため、立位でグリセリン浣腸を行った際、浣腸チューブの先端で患者の直腸を
穿孔させてしまった。
(事例2)
検査前処置のため、グリセリン浣腸を行った際、ストッパーが直腸内に遺残してしまった。
病理診断報告書の確認忘れ
病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療が遅れた事例が報告されています。
手術時の熱傷事故について
(事例1)
腹腔鏡下手術中、光源を点灯させた状態の硬性内視鏡をドレープの上に置いていたところ、ドレープが焦げて患者の大腿部にやけどを認めた。
(事例2)
手術中、電気メスをドレープの上に置いていたところ、ドレープが焦げて患者の大腿部にやけどを認めた。
手術中、電源が入ったままの光源コードの先端をサージカルドレープの上に置いたことにより、熱傷を生じた事例が報告されています。
患者の食物アレルギーの情報が伝わっているにもかかわらず、栄養部から誤ってアレルギー
のある食物を提供した事例が報告されています。
薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
リリカ®カプセルの高齢者における「めまい、傾眠、意識消失」について注意喚起がされています。
シベノール錠50mg/100mgの用法・用量の調整についての注意喚起がされています。
閉鎖式吸引カテーテルの取扱い時の注意について
(事例)
胸部レントゲン写真で肺に異常陰影を認めたため、気管支鏡を行ったところ、気管支内に閉鎖式吸引カテーテルの先端を発見した。
大日本住友製薬株式会社製品「マイスタン(一般名:クロバザム):抗てんかん剤」とアステラス製薬株式会社製品「マイスリー(一般名:ゾルピデム酒石酸塩):催眠鎮静剤(入眠剤)」において、薬剤名が類似していることから薬剤取り違えに関する医療事故事例やヒヤリ・ハット事例が報告されています。
製薬会社より注意喚起がされています。
注射用放射性医薬品の取扱い時の注意について
(事例)
骨シンチグラフィの検査のためにテクネチウム-99m(99mTc)製剤を注射する予定であったが、並べて用意していた他の患者の脳血流測定検査用のヨウ素-123(123I)製剤を、誤って注射してしまった。
インスリンの単位を誤認し、過量投与に伴い低血糖をきたした事例が再び報告されています。
救急カートに配置された薬剤に、それぞれ薬剤名のラベルを表示していたにもかかわらず、
別の薬剤を取り出した事例が報告されています。
気管チューブの取扱い時の注意について
(事例1)
モニタのSpO2下限アラームが鳴ったので確認したところ、気管チューブが食道に誤挿管されていることがわかった。
(事例2)
人工呼吸器の分時換気量低下アラームが鳴ったので確認したところ、カフラインが患者の首もとに落ちていた。
炭酸リチウムによる重篤なリチウム中毒と血中濃度測定遵守について報告されています。
ファイザー製薬製品「ノルバスク」(高血圧症・狭心症治療薬/持続性Ca 拮抗薬)とアストラゼネカ株式会社製品「ノルバデックス」(抗乳癌剤)において、薬剤取り違えによる医療事故事例やヒヤリ・ハット事例が報告されております。
それぞれの製薬会社より注意喚起がされています。
経口腸管洗浄剤「ビジクリア配合錠」は改定により「高血圧症の高齢者」は「禁忌」になりました。65 歳以上の患者のうち、「高血圧症」と診断されている方には、
本剤を投与しないでください。
画像検査を行った際、画像診断報告書を確認しなかったため、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れを生じた可能性のある事例が報告されています。
患者の体内に植込まれた医療機器の確認が不十分なまま、MRI検査を実施した事例が報告されています。
ラジレス錠150mgの糖尿病を合併している高血圧症患者さんにおけるACE阻害薬又はARBとの併用について
ソマトロピン(遺伝子組換え)製剤の安全性の評価について報告されています。