PMDA医療安全情報No.23改訂版

PMDA医療安全情報No.23改訂版(R.02.11.19))(PDFファイル1057KB)

インスリンバイアル製剤の取扱い時の注意について(インスリン注射器の使用徹底)

(事例1)インスリン0.1mLを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mLを1単位だと思い込み混注し、患者さんが高血糖になってしまった。

(事例2)インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4mLだと思い込み、ツベルクリン用の注射器で
0.4mL(40単位)を投与していまい、患者さんが低血糖になってしまった。

(事例3)インスリンを扱うことが初めてで、インスリン注射器があることを知らず、汎用注射器を用いてしまい、インスリン7単位を準備するところ、7mL(700単位)準備してしまった。