PMDA 医療安全情報No.57

PMDA医療安全情報No.57(H.31.02.26)(PDFファイル1083KB)

皮下用ポート及びカテーテルの取扱い時の注意について

皮下用ポートのカテーテル損傷によって、薬液が血管外に漏出した
り、断裂片が心臓内に迷入する事例が報告されています。

PMDA 医療安全情報No.56

PMDA医療安全情報No.56(H.31.02.26)(PDFファイル508KB)

弾性ストッキング取扱い時の注意について

重度動脈血行障害患者への弾性ストッキングの着用は禁止されていますが、十分なアセスメントができていなかったため、着用させてしまい、血行障害が悪化したとの事例が複数報告されています。

医療安全情報No.147

医療安全情報No.147(H.31.02.15)(PDFファイル1175KB)

医療者が患者を支えて車椅子へ、または車椅子から移乗した際、患者の下肢がフットレストに接触して外傷を生じた事例が報告されています。

(事例1)患者はプレドニン内服と全身浮腫のため、皮膚が脆弱な状態であった。看護師が患者を支えて車椅子からベッドへ移乗する際、患者のズボンの裾が持ち上がり下肢にフットレストが直接当たっていた。移乗後に患者が下肢の痛みを訴えたため確認すると、皮膚が裂けて約8×5cmにわたり筋膜が露出していた。医師の診察後、18針縫合した。

(事例2)ベッドから車椅子へ移乗する際、理学療法士が患者を前方から支え、看護師2名が介助した。立位になり、車椅子に座るように身体の向きを変える時に誰も患者の下肢を確認していなかった。患者が「痛い」と言ったため確認すると、フットレストに下肢が当たっており出血していた。外科医師が7針縫合した。

医療安全情報No.146

医療安全情報No.146(H.31.01.15)(PDFファイル1144KB)

酸素ボンベ使用中に残量がゼロになった事例が報告されています

(事例1)医師は、患者の呼吸状態が悪化したため緊急で造影CT検査を指示した。看護師は、酸素ボンベが満タンであることを確認したが、酸素流量8L/分での使用可能時間を確認しないまま患者を搬送した。CT検査室の前室に到着後、中央配管からの酸素投与に切り替えなかった。約20分後、CT検査室に入室し検査準備を行っていた際、患者は下顎呼吸になり、SpO2値は90%に低下した。酸素ボンベを確認すると残量がゼロになっており、ただちに中央配管に切り替え、酸素を投与した。

(事例2)医師は、心臓超音波検査を指示した。看護師は、酸素ボンベの残量が8MPa、酸素流量5L/分での使用可能時間を確認し、病室と検査室間の搬送には十分足りると考え準備した。看護助手が患者を搬送した検査室には中央配管がなかった。臨床検査技師は、酸素ボンベを使用しながら検査を開始し、検査中に残量がゼロになっていることに気付かなかった。検査終了後、看護師と看護助手が検査室に行くと、患者の顔色は不良で呼名反応がなかった。酸素ボンベ
を確認すると、残量がゼロになっていた。

 

医療安全情報No.145

医療安全情報No.145(H.30.12.17)(PDFファイル1135KB)

腎機能が低下した患者に減量や慎重投与が必要な薬剤を常用量で投与し、患者に影響があった事例が報告されています。

(事例1)医師は、夜間に外来を受診した帯状疱疹の患者にバルトレックス錠を処方することにした。病歴から患者が透析を受けていることは把握していたが、減量する必要があることを認識しておらず、通常の用法・用量のバルトレックス錠500mg 1回2錠 1日3回を処方した。2日後、患者は呂律が緩慢になり幻視を認めたため、入院となった。

(事例2)医師は、患者が透析を受けていることを把握しておらず、クラビット錠500mg 1回1錠 1日1回を継続して処方していた。その後、患者は嘔吐症状が強くなり、汎血球減少を認めた。クラビット錠が原因と疑われ、内服が中止となった。

 

医療安全情報No.144

医療安全情報No.144(H.30.11.16)(PDFファイル1131KB)

病理検査を行うために採取した検体が提出されなかった事例が報告されています

(事例1)
骨生検後、医師は病理検体とラベルを病棟看護師に渡した。看護師は病理部へ検体を提出しようとしたが、すでに受付時間が過ぎていた。そのため、検体を病棟で保管することになったが、置き場所が決められていなかった。その後、病理検体をどう扱ったかは不明であるが、1ヶ月後、医師が骨生検の結果を患者に説明する際に結果が出ておらず、病理検体が提出されていないことに気付いた。

(事例2)
下垂体腫瘍摘出術を施行した。通常、腫瘍が摘出されると脳神経外科医師が病理検査に提出していたが、手術当日は検体を処理する医師が手術室にいなかった。手術終了後、器械出し看護師は執刀医に腫瘍の処理を確認したところ、執刀医はすでに検体が病理検査に提出されていると思い込み、破棄してよいと伝えた。看護師は、腫瘍を破棄してよいか疑問に思ったが全て破棄した。1週間後、医師が検査の結果が遅れていると思い問い合わせたところ、病理検査に提出していないことがわかった。

医療安全情報No.141

医療安全情報No.141(H.30.08.15)(PDFファイル1145KB)

検査や治療・処置の際に検査台から転落したことにより、患者に影響があった事例が報告されています。

(事例1)
頭部MRI検査をするために看護師と診療放射線技師で患者を検査台へ移動させた。
その際、看護師は患者が認知症であることを診療放射線技師に伝えなかった。診療放射線
技師は、患者の頭部を固定し、意思疎通ができていると思い身体は固定しなかった。
撮影開始10分後に患者が検査台にいないことに気付いた。検査室に入ると、患者は検査台
の右側の床にうずくまっていた。その後、X線撮影を行い右大腿骨頚部外側骨折を認めた。

(事例2)

心臓カテーテル検査中、患者は鎮静されていた。検査の途中、物品を取りに行った看護師が検査室に戻った時、患者が右足からずれるように転落した。医師は患者に背を向け清潔台で作業しており、臨床工学技士は機器の操作中であり、診療放射線技師は画像の確認を行っており、誰も患者を見ていなかった。その後、頭部CT撮影を行い外傷性くも膜下出血を認めた。

 

PMDA 医療安全情報No.55

PMDA医療安全情報No.55(H.30.08.06)(PDFファイル1520KB)

誤接続防止コネクタの導入について(神経麻酔分野)

神経麻酔分野における新規格製品に関する注意点

 

医療安全情報No.140

医療安全情報No.140(H.30.7.17)(PDFファイル1162KB)

腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与

(事例)

総投与量の上限を超えて腫瘍用薬を投与した後、患者に影響があった事例が報告されています。
総投与量は、患者の生涯にわたって投与する累積量です。

2年前に子宮体癌の再発でAP療法を6コース実施した。1年前に癌が再発し腫瘍摘出術の施行後にAP療法を3コース実施した。この時点で、ドキソルビシン塩酸塩の総投与量は470mg/m2であった。医師はドキソルビシン塩酸塩の総投与量の上限が500mg/m2であることを知っていたが、正確な記録はなく、さらにAP療法を6コース実施した。その後、患者は心筋障害を発症し、ドキソルビシン塩酸塩の総投与量を調べたところ、620mg/m2であった。

PMDA 医療安全情報No.54

PMDA 医療安全情報No.54(H.30.06.26)(PDFファイル635KB)

膀胱留置カテーテルの取扱い時の注意について

(事例) 膀胱留置カテーテルを挿入した際に、尿の流出はなかったが抵抗なく挿入できたため、
固定水を注入した。しかし、膀胱留置カテーテル内に血液を認め、尿道損傷を起こしてい
た。

医療安全情報No.139

医療安全情報No.139(H.30.06.15)(PDFファイル1169KB)

2014年から2016年に提供した医療安全情報(No.86~121)のうち、
2017年に再発・類似事例が報告されたタイトルおよび件数は以下の通りです。
なお、報告件数が3件以上の主な医療安全情報の事例を掲載しています。

医療安全情報No.138

医療安全情報No.138(H.30.05..22)(PDFファイル1145KB)

画像を確認した後、画像診断報告書を確認しなかったため、検査目的以外の所見に気付かず、治療が遅れた事例が報告されています。

事 例 1
外来診察日に肝内胆管癌術後のフォローアップでCT検査を行った。CT検査後、主治医は画像を見て患者に説明し、その後画像診断報告書の確認を忘れた。5ヶ月後、再度CT検査を行った。放射線科医師が過去のCT画像と比較しようとしたところ、5ヶ月前の画像診断報告書が未読であり、肺癌疑いと記載されていることに気付き、主治医に連絡した。

事 例 2
外来診察日に腎癌の精査で造影CT検査を行った。医師は外来診察中に画像を見て患者に説明し、その後画像診断報告書の確認を忘れた。患者が腎癌の手術目的で入院した際、担当医は3ヶ月前に実施した造影CT検査の画像診断報告書に肝臓に悪性腫瘍の転移が疑われ精査するよう記載されていることに気付いた。

医療安全情報No.137

医療安全情報No.137(H.30.4.23)(PDFファイル1141KB)

ホットパック使用時に熱傷をきたした事例が報告されています。

事 例 1
看護師は、ホットパックを電子レンジで加熱し専用の袋に入れ、患者の上肢に当てて温罨法を開始した。しばらくして患者は熱くなってきたと感じたが、自分でホットパックを外してよいか分からずそのままにしていた。約1時間後に看護師がホットパックを外すと、当てていた部位に発赤が生じていた。皮膚科医師が診察し、患者は 低温熱傷と診断された。

事 例 2
看護師は、患者の採血が困難なため、左前腕を温めることにした。当該ホットパックはカバーに入れることになっていたが、入れないまま左前腕を温め、1回目の採血を実施した。実施後もホットパックを同一部位に当て続け、約30分後に2回目の採血を実施した。その後、左前腕に発赤と水疱が生じていることに気付いた。皮膚科医師が診察し、患者は低温熱傷と診断された。

医療安全情報No.136

医療安全情報No.136(H30.3.12)(PDFファイル1119KB)

2017年に提供した医療安全情報

2017年1月~12月に医療安全情報No.122~No.133を提供いたしました。今一度ご確認ください。

  • No.122 ★透析前の体重測定の誤り
  • No123 永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付
  • No.124 2016年に提供した医療安全情報
  • No.125 術前に中止する薬剤の把握不足-経口避妊剤-
  • No.126 輸液中の四肢からの採血
  • No.127 2013年から2015年に提供した医療安全情報
  • No.128 手術部位の左右の取り違え-脳神経外科手術-
  • No.129 併用禁忌の薬剤の投与(第2報)
  • No.130★中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
  • No.131★インスリン単位の誤解(第2報)
  • No.132★オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
  • No.133★胸腔ドレーンの大気への開放
  • ★のタイトルについては、提供後、2017年12月31日までに再発・類似事例が報告されています。
医療安全情報No.135

医療安全情報No.135(H30.2.15)(PDFファイル1162KB)

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ(第2報)

人工呼吸器を「スタンバイ」の状態で患者に装着し、換気を開始しなかった事例が再び報告されています。

事例1)CT検査のため人工呼吸器からジャクソンリースに変更した際に、担当医は人工呼吸器をスタンバイの状態にした。帰室後、他の医師、看護師は患者に人工呼吸器を装着したが、スタンバイの状態になっていることに気付かなかった。約4分後、患者は心肺停止になった。

事例2)医師と看護師で人工呼吸器をスタンバイの状態にして気管吸引を行った後、人工呼吸器を装着した。その際、医師、看護師ともに相手がスタンバイの状態を解除したと思い、人工呼吸器が作動しているか確認しなかった。約10分後、患者は徐脈、低血圧になった。昇圧剤の投与中に人工呼吸器がスタンバイの状態になっていることに気付いた。

事例が発生した医療機関の取り組み
・人工呼吸器装着後は、胸郭の動きや人工呼吸器の画面を見て換気されていることを確認する。
・気管吸引時には、人工呼吸器をスタンバイの状態にしない。

医療安全情報情報No.134

医療安全情報No.134(H30.1.15)(PDFファイル1137KB)

清潔野における消毒剤の誤った投与

消毒剤の入った容器が使用後も清潔野に置いてあり、誤って消毒剤を投与した事例が報告されています。

  • 事例1)冠動脈造影を行う際、消毒剤(ハイポエタノール液2%)と造影剤がサイズ・形状の似た容器に準備されていた。2つの容器には薬剤名の表示はなかった。医師Aは造影剤を注射器に吸うよう医師Bへ指示した。医師Bは消毒剤を造影剤と思い込んで注射器に吸い、医師Aに渡した。医師Aは注射器に入った消毒剤を冠動脈に注入した。
  • 事例2)手術の際、プラスチックの容器に消毒剤(ヂアミトール水)と綿球、局所麻酔剤と記載のあるビーカーにキシロカインが準備されていた。綿球を全て使用して術野を消毒後、器械台には消毒剤が入った容器とキシロカインが入ったビーカーがあり、どちらも透明な薬液であった。局所麻酔をする際、助手の医師はキシロカインと間違え、消毒剤を注射器に吸い術者に渡した。術者は注射器に入った消毒剤を皮下注射した。
  • 事例が発生した医療機関の取り組み
    1)消毒後は、消毒剤を入れた容器を清潔野に置かない。
    2)清潔野で使用する容器に薬剤名を明示する。