医療安全情報No.209
医療安全情報No.209（2024.04.16）（PDFファイル907KB）
中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与
中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から投与した事例が報告されています。
2020年1月1日～2024年2月29日に8件の事例が報告されています。この情報は、第52回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。
医療安全情報No.208
医療安全情報No.208（2024.03.16）（PDFファイル828KB）
2023年に提供した医療安全情報
2023年1月～12月に医療安全情報No.194～No.205を提供しました。今一度ご確認ください。
No.194 テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
No.195 ★照合の未実施による誤った患者への検査・処置
No.196 2022年に提供した医療安全情報
No.197 ★離床センサーの電源入れ忘れ
No.198 ★MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
No.199 2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
No.200 ★腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
No.201 シリンジポンプの単位の選択間違い
No.202 バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
No.203 ★小児の輸液の血管外漏出（第2報）
No.204 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
No.205 ★別の患者の眼内レンズの挿入
★のタイトルについては、2023年12月31日までに再発・類似事例が報告されています。
医療安全情報No.207
医療安全情報No207（R06.02.15）（PDFファイル998KB）
ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用患者に禁忌の血液浄化器を使用し、影響があった事例
が報告されています。
2021年1月1日～2023年12月31日に3件の事例が報告されています。この情報は、第70回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。
PMDA医療安全情報No.68
PMDA医療安全情報No.67
医療安全情報No.206
医療安全情報No.206(Ｒ06.01.18)（PDFファイル876KB）
薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例が報告されています。
医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年5月）で
情報提供しました。その後、2019年1月1日～2023年11月30日に7件の事例が再び報告され
ています。この情報は、第70回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成
しました。