PMDA医療安全情報No.61

PMDA医療安全情報No.61（2022.4.6）（PDFファイル599KB）

二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について

（事例１） 輸液製剤のミキシング時、赤い開通確認装置を無意識に先に外してしまい、別の作業で中断した。戻った際に、開通確認装置が外れていたため開通したと思い込み、隔壁を開通しないまま投与してしまった。

（事例２）輸液製剤の開通時、ビタミン剤の小室を開通しないまま投与してしまった。ビタミン剤の小室は、開通していなくても投与開始後に徐々に流れ出てくるのではないか、という思い込みがあった。

（事例３） 輸液製剤の開通確認のシールがはがれていたため、隔壁が開通していると思いこみ、
開通していることを自分の目で確認せずに投与してしまった。