医療安全情報No.194 医療安全情報No.194（R05.1.23）（PDFファイル200KB） ・テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ 体位変換などの際、人工呼吸器の回路を患者から外しテスト肺を接続したため、人工 呼吸器のアラームが鳴らず、患者に回路を再接続していないことに気付くのが遅れた 事例が3件報告されています