医療事故の再発防止に向けた 警鐘レポートNo.4 医療事故の再発防止に向けた 警鐘レポートNo.4(R07.11.13）（PDFファイル708KB） 気管切開術後早期のチューブ逸脱・迷入による死亡 提言第４号（対象事例５例）の公表（２０１８年）以降も 術後2週間以内に逸脱・迷入が発生し死亡した事例が21例報告されています。