PMDA医療安全情報No.72

PMDA医療安全情報No.72（R08.02.16）(PDFファイル1210KB)

胃瘻カテーテル取り扱い時の注意について

使用期間を超過した胃瘻カテーテルの破損や脱落
（事例１）整形外科病棟に入院中の患者に、消化器外科で胃瘻を造設した。バルーンが破裂し胃瘻カテーテルが抜けかかっていることを、整形外科病棟にて保清中に発見した。本来30日以内に交換すべき胃瘻カテーテルを4ヶ月間交換していなかった。
（事例２）患者が「胃瘻が外れた」と救急外来を受診した。胃瘻カテーテルは腹壁から脱落しかかっており、本来4ヶ月毎に交換すべき胃瘻カテーテルを3年4ヶ月間交換していなかった。胃瘻カテーテルのバンパーが破損し胃内に遺残した。