医療安全情報No.162

医療安全情報No.162(R.02.05.15)(PDFファイル4951KB)

ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。

事 例 1
入浴用ストレッチャーからベッドへの移乗の際、看護師と看護助手はそれぞれベッド側とストレッチャー側に立った。ベッドを固定していない状態で患者を載せたスライダー(移乗補助器具)を押したところ、ベッドが動いて患者が転落した。頭部CT検査を実施し、後頭部皮下出血と診断した。

事 例 2
看護師は処置まで時間がないと焦り、スライダー(移乗補助器具)を使用して1人で患者をベッドからストレッチャーに移そうとした。ストレッチャーの固定が不十分な状態でベッド側から患者の左肩と腰を支えてストレッチャー側へスライドするように押したところ、ストレッチャーが動いて患者が転落した。下肢のCT検査を実施し、右脛骨内果骨折と診断した。

PMDA 医療安全情報臨時号

PMDA医療安全情報臨時号No.1(R.02.04.17)(PDFファイル1515KB)

PMDA医療安全情報臨時号No.2(R.02.04.17)(PDFファイル1235KB)

PMDA医療安全情報No.29改訂版(R.02.04.17)(PDFファイル1596KB)

再周知特集その1
(人工呼吸器等の取扱い時の注意について)

再周知特集その2
(気管チューブ等の取扱い時の注意について)

セントラルモニタ、ベッドサイドモニタ等の
取扱い時の注意について

医療安全情報No.161

医療安全情報No.161(R.02.04.15)(PDFファイル722KB)

パルスオキシメータプローブにより熱傷をきたした事例が報告されています。

事 例 1
新生児(日齢1)のSpO2が安静時に低下したためモニタ監視をしていた。22時にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直した。3時間毎に装着部位を変更することになっていたが、看護師は多忙のため忘れていた。翌日9時30分にプローブを外したところ、皮膚の異常を発見した。皮膚科医師が診察し低温熱傷と診断した。

事 例 2
患者は寝たきりで、終日パルスオキシメータプローブを装着していた。添付文書には8時間ごとにプローブの装着部位の変更や皮膚の観察を行うことと記載されていたが、入浴や清拭時にのみ行い、各勤務帯では実施していなかった。清拭時にプローブを外すと熱傷をきたしていた。

医療安全情報No.159

医療安全情報No.159(R.02.02.17)(PDFファイル740KB)

気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。

事 例
患者は気管挿管され、研修医が蘇生バッグで換気をしながらMRI検査室に移動した。診療放射線技師がMRI室内では蘇生バッグを使用できないと指摘した。看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、酸素チューブ、カテーテルマウント、気管チューブの順に接続したが、呼気ができないことに気付かなかった。検査開始後、患者は呼気ができず両側緊張性気胸になり、胸腔ドレーンを挿入さ
れた。

医療安全情報No.158

医療安全情報No.158(R.02.01.15)(PDFファイル726KB)

徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例が報告されています。

事 例 1
研修医は、患者が経鼻栄養チューブを挿入していることを知らず、ニフェジピンCR錠20mgを処方した。看護師は薬剤部より届いたニフェジピンCR錠を粉砕して経鼻栄養チューブから投与した。1時間後、血圧が80mmHg台に低下した。病棟薬剤師が患者の急激な血圧低下の原因を調べたところ、徐放性製剤を粉砕して投与していたことに気付いた。

事 例 2
患者は、肺高血圧症に対し、ケアロードLA錠を内服していた。入院後、患者は気管挿管され、経鼻栄養チューブが挿入された。看護師は、ケアロードLA錠を粉砕して経鼻栄養チューブから連日投与していた。毎回、投与後に血圧が低下したため、ケアロードLA錠の添付文書を確認したところ、徐放性製剤であり、粉砕して投与したことにより急激な血圧低下をきたしたことに気付いた。