医療安全情報No.167

医療安全情報No.167(R.02.10.15)(PDFファイル228KB)

休薬期間が必要なメトトレキサート製剤を連日服用し、患者に影響があった事例が再び報告されています。

事 例 1
関節リウマチの患者(70歳代)にリウマトレックスカプセルが初めて処方された。医師は、患者に週1回服用する薬剤であることを説明したが、処方入力時、コメントに「週1回○曜日内服」と記載するのを
忘れた。保険薬局の薬剤師は、医師より服用方法の説明を受けたと患者から聞き、処方箋に記載されている用量のみを説明して渡した。薬剤の包装シートに服用日は記載していなかった。患者は7日間連日服用し、2週間後に軽度の肝障害と汎血球減少のため緊急入院した。

事 例 2
患者(70歳代)は、関節リウマチのため12年前からメトトレキサート製剤を服用していた。医師はメトトレキサートカプセル2mg週1回8週間分を院内処方し、処方箋に「毎週日曜日朝食後内服」とコメントを記載した。薬剤師は薬袋に赤色で「日曜朝」と記載することになっていたが、記載するのを忘れた。患者は認知症のため家族が薬剤の管理をしており、薬袋に曜日の記載がなかったため毎日服用するものと思い込み、患者に連日服用させた。その後、患者は骨髄抑制をきたして入院した。

 

 

医療安全情報No.166

医療安全情報No.166(R.02.09.15)(PDFファイル188KB)

患者が同意した術式と異なる手術を実施した事例が報告されています。

事 例 1
外来診察時、医師は患者の希望を確認し、手術説明書と同意書の術式を「単純子宮全摘出術+両側卵管切除術」と記載した。手術の1週間前、医師は患者の年齢から選択されることが多い「単純子宮全摘出術+両側卵巣卵管切除術」を行うと思い込み、手術申し込みをした。手術の際、執刀直前の確認で医師は申し込んだ術式を言ったが、外回り看護師は同意書との相違に気付かず、手術が行われた。術後の診察時、医師は患者が卵巣の温存を希望していたことに気付いた。

事 例 2
主治医は「乳房部分切除術」で手術申し込みをした。後日、患者の希望により「乳房全摘術」を行うことになったが、主治医は手術申し込みの術式を変更しなかった。手術の際、執刀直前の確認で術者は「乳房部分切除術」と言ったが、同意書との照合は行われず、乳房部分切除術を実施した。術後、主治医の診察時に術式が間違っていたことが分かった。

 

 

PMDA医療安全情報No.60

PMDA医療安全情報No.60(R.02.08.26)(PDFファイル780KB)

胸腔ドレーン取扱い時の注意について

(事例1) 胸部レントゲンにて右肺虚脱を認めたため、胸腔ドレーンを挿入後、胸部レントゲンで確認した。胸腔ドレーン挿入2日後、自己血癒着を施行した際、咳とともに血液が喀出されたため、胸部CT撮影を実施したところ胸腔ドレーンが右上肺野に穿通していた。

(事例2) 胸水貯留を認め、ドレナージを実施するため胸腔ドレーンを挿入したところ、疼痛を訴え、
経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)の低下を認めた。胸腔鏡にて確認すると、下行大動脈及び肺底区域に損傷を認めた。

PMDA医療安全情報No.59

PMDA医療安全情報No.59(R.02.08.26)(PDFファイル436KB)

漏電等による医療機器からの出火について

(事例1) コンセントと電源プラグの間に大量のホコリがたまっていた。ホコリに引火し、ベッドサイドモニタの背後から煙とともに出火した。

医療安全情報No.165

医療安全情報No.165(R.02.08.17)(PDFファイル4948KB)

アラートが表示される条件に合った方法でアレルギーがある薬剤名を選択して登録しなかったため、処方時にアラートが表示されず、投与した事例が報告されています。

事 例 1
当院の電子カルテは、アレルギー情報を登録する際、薬剤名をリストから選択すると同じ成分の薬剤の処方時にアラートが表示されるが、テキスト入力するとアラートが表示されない仕組みである。看護師Aはアレルギー情報の登録に慣れておらず、院内のルールを知らなかったため、「クラビット」とテキスト入力した。医師がレボフロキサシン錠を処方した際、アラートは表示されなかった。レボフロキサシン錠が薬剤部より払い出され、看護師Bが患者に渡した。内服1時間後、患者に呼吸困難感と眼瞼浮腫などの症状が出現した。

事 例 2
当院の電子カルテは、アレルギー情報にペニシリン系の薬剤を1剤選択して登録すると、処方の際、院内採用のすべてのペニシリン系の薬剤にアラートが表示される仕組みである。通常は薬剤を検索して登録するが、医師は「ペニシリン、ケフラール」とテキスト入力した。手術後、医師は患者がペニシリン系の薬剤にアレルギーがあることを失念していた。スルバシリン静注用を処方した際、アラートは表示されなかった。投与開始後、患者が上肢の痺れと息苦しさを訴えたため投与を中止した。

医療安全情報No.164

医療安全情報No.164(R.02.07.16)(PDFファイル197KB)

中心静脈カテーテルのガイドワイヤーが体内に残存した事例が報告されています。

事 例 1
医師は、中心静脈カテーテルの端からガイドワイヤーの後端を出さないまま内頚静脈にカテーテルを挿入した。挿入後にガイドワイヤーを抜き忘れたことに気付き、胸部X線画像で体内に残存していることを確認した。放射線科医師に相談し、透視で確認すると、ガイドワイヤーは上大静脈から右大腿静脈に残存していた。その後、ガイドワイヤーを回収した。

事 例 2
医師は右大腿静脈に中心静脈カテーテルを挿入した。挿入後、透視下でカテーテルの位置を確認したが、ガイドワイヤーの残存には気付かなかった。入院中にCT検査を実施したが、医師、診療放射線技師、読影医の誰もガイドワイヤーの残存には気付かず、患者は他院へ転院した。転院3日後に発熱があり、中心静脈カテーテルを抜去してCT検査を実施したところ、大腿静脈から上大静脈にガイドワイヤーが残存していた。当院に再入院してガイドワイヤーを回収した。

医療安全情報No.163

医療安全情報No.163(R02.06.16)(PDFファイル5034KB)

2019年に公表した医療事故情報収集等事業 第56回~第59回報告書の「再発・類似事例
の分析」で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例が紹介されています。

医療安全情報No.162

医療安全情報No.162(R.02.05.15)(PDFファイル4951KB)

ベッドからベッドへの移乗時に患者が転落した事例が報告されています。

事 例 1
入浴用ストレッチャーからベッドへの移乗の際、看護師と看護助手はそれぞれベッド側とストレッチャー側に立った。ベッドを固定していない状態で患者を載せたスライダー(移乗補助器具)を押したところ、ベッドが動いて患者が転落した。頭部CT検査を実施し、後頭部皮下出血と診断した。

事 例 2
看護師は処置まで時間がないと焦り、スライダー(移乗補助器具)を使用して1人で患者をベッドからストレッチャーに移そうとした。ストレッチャーの固定が不十分な状態でベッド側から患者の左肩と腰を支えてストレッチャー側へスライドするように押したところ、ストレッチャーが動いて患者が転落した。下肢のCT検査を実施し、右脛骨内果骨折と診断した。

医療安全情報No.161

医療安全情報No.161(R.02.04.15)(PDFファイル722KB)

パルスオキシメータプローブにより熱傷をきたした事例が報告されています。

事 例 1
新生児(日齢1)のSpO2が安静時に低下したためモニタ監視をしていた。22時にパルスオキシメータプローブが外れたため装着し直した。3時間毎に装着部位を変更することになっていたが、看護師は多忙のため忘れていた。翌日9時30分にプローブを外したところ、皮膚の異常を発見した。皮膚科医師が診察し低温熱傷と診断した。

事 例 2
患者は寝たきりで、終日パルスオキシメータプローブを装着していた。添付文書には8時間ごとにプローブの装着部位の変更や皮膚の観察を行うことと記載されていたが、入浴や清拭時にのみ行い、各勤務帯では実施していなかった。清拭時にプローブを外すと熱傷をきたしていた。

医療安全情報No.159

医療安全情報No.159(R.02.02.17)(PDFファイル740KB)

気管・気管切開チューブ挿入中、物品の接続を誤り、呼気を妨げた事例が報告されています。

事 例
患者は気管挿管され、研修医が蘇生バッグで換気をしながらMRI検査室に移動した。診療放射線技師がMRI室内では蘇生バッグを使用できないと指摘した。看護師は、気管チューブ挿入中の患者へ酸素を投与した経験がなく、酸素チューブ、カテーテルマウント、気管チューブの順に接続したが、呼気ができないことに気付かなかった。検査開始後、患者は呼気ができず両側緊張性気胸になり、胸腔ドレーンを挿入さ
れた。

医療安全情報No.158

医療安全情報No.158(R.02.01.15)(PDFファイル726KB)

徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例が報告されています。

事 例 1
研修医は、患者が経鼻栄養チューブを挿入していることを知らず、ニフェジピンCR錠20mgを処方した。看護師は薬剤部より届いたニフェジピンCR錠を粉砕して経鼻栄養チューブから投与した。1時間後、血圧が80mmHg台に低下した。病棟薬剤師が患者の急激な血圧低下の原因を調べたところ、徐放性製剤を粉砕して投与していたことに気付いた。

事 例 2
患者は、肺高血圧症に対し、ケアロードLA錠を内服していた。入院後、患者は気管挿管され、経鼻栄養チューブが挿入された。看護師は、ケアロードLA錠を粉砕して経鼻栄養チューブから連日投与していた。毎回、投与後に血圧が低下したため、ケアロードLA錠の添付文書を確認したところ、徐放性製剤であり、粉砕して投与したことにより急激な血圧低下をきたしたことに気付いた。