医療安全情報No.171

医療安全情報No.171(R03.02.15)(PDFファイル203KB)

免疫抑制・化学療法によりHBVが再活性化し、患者に影響があった事例が報告されています。

事 例 1
患者は、関節リウマチの治療のため数年前より免疫抑制剤が処方されていたが、免疫抑制剤を開始する前にHBs抗原の有無を検査されていなかった。心臓カテーテル検査の目的で入院した際、血液検査でHBs抗原が高値であり、肝胆膵内科にコンサルトした。精査の結果、B型肝炎と診断し、核酸アナログ製剤の投与を開始した。

事 例 2
患者は急性リンパ性白血病で骨髄移植後、免疫抑制剤を使用していた。外来診察時、患者に肝障害が認められたため確認したところ、HBV既感染パターンであり、1~3ヶ月ごとに実施するHBV-DNA定量検査を行っていなかったことに気付いた。精査の結果、HBVの再活性化による急性肝炎と診断し、緊急入院となった。製剤の投与を開始した。

医療安全情報No.170

医療安全情報No.170(R.03.01.15)(PDFファイル201KB)

咀嚼・嚥下機能が低下した患者にオーダした食種と合わない食物が提供され、患者が窒息した事例が報告されています。

事 例 1
当院では、全粥食をオーダした場合に「パン禁止」と入力しないと、献立によりパンが提供されることが
ある。医師はそのことを知らず、嚥下機能が低下した患者に全粥食をオーダした際、「パン禁止」と入力
しなかった。入院3日目、朝食にパンが提供され、看護師Aの見守りのもと患者は食事を開始した。患者は前日までむせ込まずに摂取できていたことから、看護師Aは他患者の対応のため患者のそばを離れた。数分後、看護師Bがモニター上でHR44回/分であることに気付き訪室したところ、患者の呼吸が停止していた。口腔内のパンの塊を取り除き、心肺蘇生を実施し、人工呼吸管理となった。

事 例 2
当院では、軟菜食の朝食の主食はパンに設定されている。医師はそのことを知らず、食種を全粥・
一口大とろみ食から軟菜食に変更した。朝食にパンが提供され、看護師の見守りのもと患者は食事を
開始した。口腔内に食物が残っていたため看護師は止めようとしたが、患者はパンを食べ続け、その後
窒息した。