医療安全情報No.193 医療安全情報No.192 医療安全情報No.191 医療安全情報No.190 医療安全情報No.189 医療安全情報No.188 医療安全情報No.187 医療安全情報No.186 医療安全情報No.185 PMDA医療安全情報No.63 PMDA医療安全情報No.62 PMDA医療安全情報No.61 PMDA医療安全情報臨時号No.3 医療安全情報No.184 医療安全情報No.183 医療安全情報No.182
PMDA医療安全情報No.63

PMDA医療安全情報No.63（2022.4.6）（PDFファイル578KB）

人工呼吸器の使用前点検に関する注意について

（事例） 閉鎖式の気管支吸引用カテーテルを、人工呼吸器の回路と挿管カニューレの間に接続して使用した場合に、呼吸回路が外れたが、音声による警報が発生しなかった。

PMDA医療安全情報No.62

PMDA医療安全情報No.62（2022.4.6）（PDFファイル834KB）

PCPS/ECMOカニューレの抜去事例について

（事例１） 挿入術者と糸固定術者が異なり、両者の連携不足によって抜けてしまった。

（事例２） ストレッチャーでの移送時に、ストレッチャーと駆動装置との距離が離れてしまい抜けてしまった。

（事例３） 体位変換時にカニューレが引っ張られ、１０ｃｍほど抜けてしまった。

PMDA医療安全情報No.61

PMDA医療安全情報No.61（2022.4.6）（PDFファイル599KB）

二槽バッグ製剤（バッグ型キット製剤）の隔壁未開通事例について

（事例１） 輸液製剤のミキシング時、赤い開通確認装置を無意識に先に外してしまい、別の作業で中断した。戻った際に、開通確認装置が外れていたため開通したと思い込み、隔壁を開通しないまま投与してしまった。

（事例２）輸液製剤の開通時、ビタミン剤の小室を開通しないまま投与してしまった。ビタミン剤の小室は、開通していなくても投与開始後に徐々に流れ出てくるのではないか、という思い込みがあった。

（事例３） 輸液製剤の開通確認のシールがはがれていたため、隔壁が開通していると思いこみ、
開通していることを自分の目で確認せずに投与してしまった。

 

PMDA医療安全情報臨時号No.3

PMDA医療安全情報臨時号No.3（2022.4.6）（PDFファイル1021KB）

再周知特集その３
（ＭＲＩ検査時の注意について）

（事例１） ＭＲＩ検査のため、ＭＲＩ用ストレッチャーに患者をのせてＭＲＩ検査室に入室したところ、ストレッチャーの脇にあった酸素ボンベが勢いよく引きつけられ、ガントリに吸着した。

（事例２） 看護師は止血テープ用のカッターに金属が含まれていることを確認しないままMRI検査室に持ち込んだ。MRI装置への吸着によりテープカッターが患者の頭部に直撃した。

（事例３） 天板の移動中、天板とガントリ入口との隙間に患者の指が挟み込まれ、負傷してしまった。

患者が天板を握った状態で、ガントリ内へ移動したことが原因であった。

（事例４） ＭＲＩ検査後、患者の大腿部内側にやけど（Ⅰ～Ⅱ度程度）が発生していた。ＭＲＩ検査中に、

両大腿部の内側が接触していたことにより、高周波ループを形成した可能性があった。