医療関係の皆さまへ薬剤関連情報院内薬剤情報医薬品安全性情報医療安全情報2023年

医療安全情報No.205（R05.12.19）（PDFファイル619KB）

別の患者の眼内レンズの挿入

白内障手術の際、誤って別の患者の眼内レンズを挿入した事例が報告されています。
医療安全情報
医療事故情報収集等事業
2020年1月1日～2023年10月31日に14件の事例が報告されています。この情報は、第61回
報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました

医療安全情報No.204（R05.11.15）（PDFファイル579KB）

人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い

人工呼吸器の回路の吸気側と呼気側を逆に接続した
事例が報告されています。
2023年11月 No.204
2019年1月1日～2023年9月30日に8件の事例が報告されています。この情報は、第72回
報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました

PMDA医療安全情報No.66（R05.10.30）（PDFファイル1104KB）

気管切開チューブの取扱い時の注意について（その２）

医療安全情報No.203(R05.10.19)（PDFファイル589KB）

小児に輸液を投与中、血管外漏出に気付くのが遅れ、治療を要した事例が報告されています。

医療安全情報 No.203 医療事故情報収集等事業2023年10月医療安全情報No.7「小児の輸液の血管外漏出」（2007年6月）で情報提供しました。
その後、2018年1月1日～2023年８月31日に52件の事例が再び報告されています。この情報は、第73回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.202（R05.09.15）（PDFファイル918KB）

バッグ型キット製剤の隔壁を開通しないまま患者に投与した事例が報告されています。
2020年1月1日～2023年7月31日に26件の事例が報告されています。この情報は、第72回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました

医療安全情報No.201(R05.08.17)（PDFファイル559KB）

シリンジポンプのμg/kg/minやmg/kg/hなどの単位の選択を間違えたため、意図しない流量で薬剤を投与した事例が報告されています。
2017年1月1日～2023年6月30日に8件の事例が報告されています。この情報は、第72回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.200（R05.08.17）　（PDFファイル1066KB）

腹腔鏡手術の閉創時に、温かい生理食塩液で皮下や皮膚を洗浄するところ、腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯で洗浄したため、熱傷が生じた事例が報告されています

医療安全情報No.199（R05.6.16）（PDFファイル202KB）

2022年に公表した医療事故情報収集等事業 第68回～第71回報告書の「再発・類似事例
の分析」で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例を紹介します。

医療安全情報No.198（R05.5.22）（PDFファイル222KB） 

医療者が磁性体（金属製品など）の有無を確認したにもかかわらず、

患者が磁性体を身に着けたままMRI検査室に入室した事例が13件報告されています。

（集計期間：2014年8月1日～2023年3月31日）。

PMDA医療安全情報No.65（R05.4.17）（PDFファイル1006KB） 

徐放性製剤の取り扱い時の注意について

PMDA医療安全情報No.64（R05.4.17）（PDFファイル742KB） 

消化器内視鏡等の洗浄・消毒における注意点について

医療安全情報No.197（R05.4.17）（PDFファイル193KB） 

離床センサーの電源入れ忘れ

患者のベッドまたはベッド周囲に離床センサーを設置していた際に、処置・ケア等の
後に電源を入れ忘れ、患者の離床を感知できなかった事例が26件報告されています
（集計期間：2020年1月1日～2023年2月28日）。

2022年に提供した医療安全情報

2022年1月～12月に医療安全情報No.182～No.193を提供しました。
今一度ご確認ください

「診察時の患者取り違え」を医療安全情報No.25で、「放射線検査での患者取り
違え」を医療安全情報No.73で取り上げ、患者自身に氏名を名乗ってもらうよう
注意喚起を行いました。その後、患者を呼び込んだ際に、患者に氏名等を言ってもら
ったにもかかわらず、医療者が手元の情報と照合しなかったため、誤った患者に検査
や治療・処置を実施した事例が5件報告されています（集計期間：2019年1月1日～
2022年12月31日）。