医療安全情報No.214

医療安全情報No.214(R06.9.17)(PDFファイル642KB)

開放式の三方活栓の誤った取り扱い

開放式の三方活栓を、閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったため、輸液ラインから出血や薬液漏れが起きた事例が報告されています。2020年1月1日~2024年7月31日に7件の事例が報告されています。この情報は、第75回
報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

 

医療安全情報No.213

医療安全情報No.213(R06.8.16)(PDFファイル858KB)

シリンジポンプの注射器の交換間違い

複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注射器を接続して投与した事例が報告されています。
2020年1月1日~2024年6月30日に7件の事例が報告されています。この情報は、第54回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました

医療安全情報No.212

医療安全情報No.212(R06.07.16)(PDFファイル848KB)

体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ

開放式ドレーンが体内に迷入したことに気付かず、すでに抜去されたと思い込んだため、発見が遅れた事例が報告されています。
2017年1月1日~2024年5月31日に6件の事例が報告されています。この情報は、第52回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.211

医療安全情報No.211(R06.6.16)(PDFファイル1212KB)

2023年に報告書で取り上げた医療安全情報

2023年に公表した医療事故情報収集等事業 第72回~第75回報告書の「再発・類似事例の分析」
で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例を紹介します。「再発・類似事例の分析」の詳細は、
本事業ホームページに掲載しています。

医療安全情報No.210

医療安全情報No.210(2024.05.15)(PDFファイル859KB)

加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞

人工呼吸器を使用中に、加温加湿器と併用したことにより人工鼻が結露で閉塞し、換気が困難になった事例
が報告されています。
2019年1月1日~2024年3月31日に5件の事例が報告されています。この情報は、第53回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.209

医療安全情報No.209(2024.04.16)(PDFファイル907KB)

中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与

中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から投与した事例が報告されています。
2020年1月1日~2024年2月29日に8件の事例が報告されています。この情報は、第52回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.208

医療安全情報No.208(2024.03.16)(PDFファイル828KB)

2023年に提供した医療安全情報
2023年1月~12月に医療安全情報No.194~No.205を提供しました。今一度ご確認ください。
No.194 テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
No.195 ★照合の未実施による誤った患者への検査・処置
No.196 2022年に提供した医療安全情報
No.197 ★離床センサーの電源入れ忘れ
No.198 ★MRI検査室への磁性体(金属製品など)の持ち込み(第3報)
No.199 2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
No.200 ★腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
No.201 シリンジポンプの単位の選択間違い
No.202 バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
No.203 ★小児の輸液の血管外漏出(第2報)
No.204 人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
No.205 ★別の患者の眼内レンズの挿入
★のタイトルについては、2023年12月31日までに再発・類似事例が報告されています。

医療安全情報No.207

医療安全情報No207(R06.02.15)(PDFファイル998KB)

ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用

アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE阻害薬)服用患者に禁忌の血液浄化器を使用し、影響があった事例
が報告されています。
2021年1月1日~2023年12月31日に3件の事例が報告されています。この情報は、第70回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.206

医療安全情報No.206(R06.01.18)(PDFファイル876KB)

薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例が報告されています。

医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」(2013年5月)で
情報提供しました。その後、2019年1月1日~2023年11月30日に7件の事例が再び報告され
ています。この情報は、第70回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成
しました。