医療関係の皆さまへ薬剤関連情報院内薬剤情報医薬品安全性情報医療安全情報2024年

医療安全情報No.215（R06.10.24）（PDFファイル855KB）

食事中止時のインスリン投与による低血糖

食事が中止となった患者に、食事摂取時と同じ量のインスリンを投与したことにより、
低血糖をきたした事例が報告されています。
2016年1月1日～2024年8月31日に７件の事例が報告されています。この情報は、第60回
報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.214(R06.9.17)（PDFファイル642KB）

開放式の三方活栓の誤った取り扱い

開放式の三方活栓を、閉鎖式の三方活栓と同様に取り扱ったため、輸液ラインから出血や薬液漏れが起きた事例が報告されています。2020年1月1日～2024年7月31日に7件の事例が報告されています。この情報は、第75回
報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.213(R06.8.16）（PDFファイル858KB）

シリンジポンプの注射器の交換間違い

複数の薬剤をシリンジポンプで投与中、注射器の交換を誤り、別の薬剤の注射器を接続して投与した事例が報告されています。
2020年1月1日～2024年6月30日に7件の事例が報告されています。この情報は、第54回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました

医療安全情報No.212(R06.07.16）（PDFファイル848KB）

体内に迷入した開放式ドレーンの発見の遅れ

開放式ドレーンが体内に迷入したことに気付かず、すでに抜去されたと思い込んだため、発見が遅れた事例が報告されています。
2017年1月1日～2024年5月31日に６件の事例が報告されています。この情報は、第52回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.211(R06.6.16）（PDFファイル1212KB）

2023年に報告書で取り上げた医療安全情報

2023年に公表した医療事故情報収集等事業 第72回～第75回報告書の「再発・類似事例の分析」
で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例を紹介します。「再発・類似事例の分析」の詳細は、
本事業ホームページに掲載しています。

医療安全情報No.210（2024.05.15）（PDFファイル859KB）

加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞

人工呼吸器を使用中に、加温加湿器と併用したことにより人工鼻が結露で閉塞し、換気が困難になった事例
が報告されています。
2019年1月1日～2024年3月31日に5件の事例が報告されています。この情報は、第53回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.209（2024.04.16）（PDFファイル907KB）

中心静脈から投与すべき輸液の末梢静脈からの投与

中心静脈から投与すべき高カロリー輸液や高濃度糖液などを、末梢静脈から投与した事例が報告されています。
2020年1月1日～2024年2月29日に8件の事例が報告されています。この情報は、第52回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.208（2024.03.16）（PDFファイル828KB）

2023年に提供した医療安全情報
2023年1月～12月に医療安全情報No.194～No.205を提供しました。今一度ご確認ください。
No.194　テスト肺使用による人工呼吸器回路の再接続忘れ
No.195　★照合の未実施による誤った患者への検査・処置
No.196　2022年に提供した医療安全情報
No.197　★離床センサーの電源入れ忘れ
No.198　★MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）
No.199　2022年に報告書で取り上げた医療安全情報
No.200　★腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷
No.201　シリンジポンプの単位の選択間違い
No.202　バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
No.203　★小児の輸液の血管外漏出（第2報）
No.204　人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
No.205　★別の患者の眼内レンズの挿入
★のタイトルについては、2023年12月31日までに再発・類似事例が報告されています。

医療安全情報No207（R06.02.15）（PDFファイル998KB）

ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用患者に禁忌の血液浄化器を使用し、影響があった事例
が報告されています。
2021年1月1日～2023年12月31日に3件の事例が報告されています。この情報は、第70回
報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

PMDA医療安全情報No.68（R06.02.15）（PDFファイル1761KB）

ＡＣＥ阻害薬服⽤患者の⾎液浄化時の注意について

PMDA医療安全情報No.67(R06.01.18)（PDFファイル1091KB）

高カロリー輸液の投与経路に関する注意について

医療安全情報No.206(Ｒ06.01.18)（PDFファイル876KB）

薬剤師が持参薬の量を誤って登録し、そのままの量で投与された事例が報告されています。

医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年5月）で
情報提供しました。その後、2019年1月1日～2023年11月30日に7件の事例が再び報告され
ています。この情報は、第70回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成
しました。