医療安全情報No.137

医療安全情報No.137（H.30.4.23）（PDFファイル1141KB）

ホットパック使用時に熱傷をきたした事例が報告されています。

事 例 １
看護師は、ホットパックを電子レンジで加熱し専用の袋に入れ、患者の上肢に当てて温罨法を開始した。しばらくして患者は熱くなってきたと感じたが、自分でホットパックを外してよいか分からずそのままにしていた。約１時間後に看護師がホットパックを外すと、当てていた部位に発赤が生じていた。皮膚科医師が診察し、患者は 低温熱傷と診断された。

事 例 2
看護師は、患者の採血が困難なため、左前腕を温めることにした。当該ホットパックはカバーに入れることになっていたが、入れないまま左前腕を温め、1回目の採血を実施した。実施後もホットパックを同一部位に当て続け、約30分後に2回目の採血を実施した。その後、左前腕に発赤と水疱が生じていることに気付いた。皮膚科医師が診察し、患者は低温熱傷と診断された。