医療安全情報No.166

医療安全情報No.166（R.02.09.15）（PDFファイル188KB）

患者が同意した術式と異なる手術を実施した事例が報告されています。

事 例 1
外来診察時、医師は患者の希望を確認し、手術説明書と同意書の術式を「単純子宮全摘出術＋両側卵管切除術」と記載した。手術の1週間前、医師は患者の年齢から選択されることが多い「単純子宮全摘出術＋両側卵巣卵管切除術」を行うと思い込み、手術申し込みをした。手術の際、執刀直前の確認で医師は申し込んだ術式を言ったが、外回り看護師は同意書との相違に気付かず、手術が行われた。術後の診察時、医師は患者が卵巣の温存を希望していたことに気付いた。

事 例 2
主治医は「乳房部分切除術」で手術申し込みをした。後日、患者の希望により「乳房全摘術」を行うことになったが、主治医は手術申し込みの術式を変更しなかった。手術の際、執刀直前の確認で術者は「乳房部分切除術」と言ったが、同意書との照合は行われず、乳房部分切除術を実施した。術後、主治医の診察時に術式が間違っていたことが分かった。