医療関係の皆さまへ薬剤関連情報院内薬剤情報医薬品安全性情報医療安全情報2025年

医療安全情報No.223(R07.6.17)（PDFファイル1791KB）

2024年に報告書で取り上げた医療安全情報

2024年に公表した医療事故情報収集等事業 第76回～第79回報告書の「再発・類似事例の分析」で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例を紹介します。「再発・類似事例の分析」の詳細は、本事業ホームページに掲載しています。https://www.med-safe.jp/contents/report/similar.html

医療安全情報No.222（R07.05.15）（PDFファイル879KB）

カテコラミン製剤の持続投与の中断

シリンジポンプでカテコラミン製剤を持続投与中、注射器の交換が遅れ、患者の循環動態に影響があった事例
が報告されています。

医療安全情報No.221(R07.04.15)（PDFファイル259KB）

カリウム製剤の投与方法間違い（第2報）

カリウム製剤をプレフィルドシリンジから注射器に移し替え、急速静注した事例が報告されています。
医療安全情報No.98「カリウム製剤の投与方法間違い」（2015年1月）で情報提供しました。その後、2025年2月28日までに1件の事例が再び報告されています。この情報は、第78回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報 No.220（R07.03.27）（PDFファイル963KB）

2024年に提供した医療安全情報

2024年1月～12月に医療安全情報No.206～No.217を提供しました。今一度ご確認ください。 

医療事故の再発防止に向けた 警鐘レポートNo.２（2025.3.21）（PDFファイル864KB）

注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡

提言第3号「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」の公表(2018年)以降、造影剤、抗菌薬、抗悪性腫瘍剤などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り、死亡した事例が19例（成人）報告されています。

医療安全情報No.219（R.07.02.18）（PDFファイル858KB）

セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ

患者に無線式送信機を装着したが、セントラルモニタに送信器番号を登録しなかったため、生体情報がセントラルモニタに表示されていなかった事例が報告されています。
2020年1月1日～2024年12月31日に7件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

PMDA医療安全情報No.71(R7.02.05)（PDFファイル735KB）

中心静脈に留置するカテーテル使用時の空気塞栓事例について

医療安全情報No.218(R07.01.15)（PDFファイル866KB）

X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし

経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。

2016年1月1日～2024年11月30日に30件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください