医療安全情報No.218
医療安全情報No.218(R07.01.15)（PDFファイル866KB）
X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。
2016年1月1日～2024年11月30日に30件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください