医療安全情報No.220
医療安全情報 No.220（R07.03.27）（PDFファイル963KB）
2024年に提供した医療安全情報
2024年1月～12月に医療安全情報No.206～No.217を提供しました。今一度ご確認ください。
医療事故の再発防止に向けた 警鐘レポートNo.２
医療事故の再発防止に向けた 警鐘レポートNo.２（2025.3.21）（PDFファイル864KB）
注射剤の血管内投与後に発症したアナフィラキシーによる死亡
提言第3号「注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析」の公表(2018年)以降、造影剤、抗菌薬、抗悪性腫瘍剤などの注射剤を血管内投与した後にアナフィラキシーショックに至り、死亡した事例が19例（成人）報告されています。
医療安全情報No.219
医療安全情報No.219（R.07.02.18）（PDFファイル858KB）
セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ
患者に無線式送信機を装着したが、セントラルモニタに送信器番号を登録しなかったため、生体情報がセントラルモニタに表示されていなかった事例が報告されています。
2020年1月1日～2024年12月31日に7件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
PMDA医療安全情報No.71
医療安全情報No.218
医療安全情報No.218(R07.01.15)（PDFファイル866KB）
X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。
2016年1月1日～2024年11月30日に30件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください