医療安全情報No.219

医療安全情報No.219(R.07.02.18)(PDFファイル858KB)

セントラルモニタへの無線式送信機番号の登録忘れ

患者に無線式送信機を装着したが、セントラルモニタに送信器番号を登録しなかったため、生体情報がセントラルモニタに表示されていなかった事例が報告されています。
2020年1月1日~2024年12月31日に7件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

医療安全情報No.218

医療安全情報No.218(R07.01.15)(PDFファイル866KB)

X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし

経鼻栄養チューブを挿入した後にX線画像を確認したが、誤挿入に気付かなかった事例が報告されています。

2016年1月1日~2024年11月30日に30件の事例が報告されています。この情報は、第77回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。
※第77回報告書p.77には胃管が誤挿入されているX線画像を掲載していますので参考にしてください